相互寶“自身難保”：被詬病理賠難 分攤金額上漲分攤人數下滑

看到相互寶最新一期的預計分攤金額達到了5.28元，加入快兩年的曉曉開始考慮要不要退出。

5塊錢看似數額不大，但相比她剛加入時的3分錢，已經漲了一百多倍。2019年5月，曉曉在支付寶頁面看到了相互寶的宣傳，于是動員全家老小都加入其中。相互寶是由螞蟻集團推出的一項大病互助計劃，并不是商業保險，在過去的兩年間，已有1.05億人加入相互寶，而這一數據在2020年底還是1.06億。

2021年1月7日，相互寶進行了今年第一次分攤公示，信息顯示，2021年1月一期，60歲以內用戶參加的大病互助計劃人均分攤5.28元。而在剛剛過去的2020年，相互寶大病互助計劃的全年分攤金為91元，而2019年分攤金額僅是29元。

不斷上漲的分攤金再次成為輿論的焦點，而讓曉曉萌生退意的不僅是分攤金額的上漲，更大的擔憂是理賠問題。

在梳理了多起理賠難案件之后，燃財經發現，被拒的理賠申請，多是由于“不符合加入條件”，而這也與相互寶相對寬松的低加入門檻有關。

“剛開始加入的時候，我覺得這個事情很好，既能幫助別人，也能給自己兜個底。但是，看到網上有很多人說自己在理賠的時候遭到拒賠，相互寶還存在監管灰色的問題。”曉曉表示。

在近幾個月的媒體報道中，由于相互寶拒絕理賠引發的輿情，網友退出相互寶的情緒高漲，不少參與人再次對相互寶產生質疑，相互寶的分攤人數不斷下滑。

相互寶數據顯示，2020年，11月第一期的分攤人數還在1.058億，而到了12月第二期，分攤人數已經下降至1.022億，剛剛公布的1月第一期的分攤人數已經下降至1.01億，兩個多月時間，退出人數超400萬。其中，大病互助的參與分攤人數在2020年12月第一期跌破了1億至9824.4萬，而到了今年1月第一期，分攤人數已經跌至9601.6萬。

實際上，無論是相互寶等網絡互助計劃，還是傳統保險行業，“未能如實告知健康要求”都是造成后期理賠難的主要原因。保險短視頻博主自保叔分析稱，“雖然相互寶不是保險，但是相互寶目前一些關注度比較高的理賠問題，其實是整個保險行業的問題。”

一位保險經紀人表示，保險公司的購買流程中有健康告知環節，相應的后臺有“核保”，審核用戶填寫的健康告知是否允許購買此保險。如果沒有問題，保險公司不會進行進一步審核。相反，如果投保人的健康告知有問題，用戶則需要按照提示提交過往病歷報告等。也會根據情況采取不同的措施，例如正常承保或加費，或者延期、拒保。

而在簽約加入相互寶時，只有前期的健康告知，并沒有所謂的核保，反而在用戶申請理賠時才審核，這就增加了不符合健康告知要求人群的加入概率，以及拒賠事件的發生率。

此外，相互寶等網絡互助平臺也一直存在監管問題。有業內人士分析稱，“所有的網絡互助平臺，目前都沒有牌照，都是以科技公司運營，有不合規、不合法的風險。”

2020年9月8日，銀保監會打非局發文《非法商業保險活動分析及對策建議研究》，明確將相互寶、水滴互助等網絡互助平臺定義為非持牌經營的非法商業保險活動，并提出堅持對所有保險活動實行嚴格準入、持牌經營，嚴厲打擊各類非法商業保險活動。

“退出潮”及監管趨嚴，即使背靠螞蟻，相互寶也前途未卜。

為什么“理賠難”?

在經歷了提交互助金申領、初審、調查員調查之后，相互寶調查員約見小城進行面訪調查，主要對其剛做了卵巢手術的母親的情況進行調查詢問。面訪結束兩天后，支付寶信息告知她，她母親的互助金申請被拒，理由是“因加入前身體狀況不滿足健康要求，材料初審未通過。”

2019年3月，看到相互寶“為自己和家人增加一份保障”的宣傳語，小城心動加入，并且毫不猶豫給一家人都申請了相互寶。

2020年9月，小城的母親被診斷為卵巢惡性腫瘤，在卵巢手術之前做檢查，免疫生化檢查顯示是乙肝小三陽。小城按照相互寶的頁面指引提交了互助申請，然而卻被告知材料初審未通過，在和支付寶客服電話理論無果之后，小城發現自己的母親已經被強制踢出相互寶互助計劃。

小城不能接受支付寶拒賠的理由，申請的是卵巢惡性腫瘤的互助金，相互寶卻要求她提交一份乙肝的體檢報告。

關于這一點，自保叔稱，“乙肝是國內很普遍的問題，就算是商業重疾險，乙肝小三陽或者乙肝病毒攜帶情況下，即便肝功能正常也只有少部分產品可以承保，相互寶這方面的健告是相當寬松的，對消費者很友好。在肝功能不正常的情況下，幾乎所有保險都會拒保，相互寶也是同樣要求，沒有問題。”

在相互寶的重疾病互助健康要求中，有近1年內乙肝檢查，乙肝小三陽或乙肝小二陽，肝功能完全正常，且肝臟超聲正常或僅提示為肝囊腫、肝血管瘤、脂肪肝的人是可以申請加入計劃的。而相互寶的互助計劃條款顯示，經查實不符合加入條件的成員將會自動退出本計劃。

顯然，從相互寶的規則上來看，小城并不符合相互寶健康告知的要求。

對于消費者而言，這是自身沒有做到如實告知的責任。但是對于平臺而言，將前期的審核單方面全權交給申請人，一定程度上也“縱容了”這種情況的發生。燃財經在詢問眾多加入相互寶的申請人后得知，很少有人在加入之前對相互寶所列出的健康告知進行詳細閱讀，或者能夠出具一份后期需要的相關體檢證明。

2019年3月26日，相互寶拒賠首例陪審案件裁決，雖然申請人主動叫停，最終還是維持原判：不給予互助金。然而，此事造成的后果是，人們開始廣泛質疑相互寶存在的條款機制以及陪審團的合理性。

對此，2019年3月28日，螞蟻金服副總裁尹銘發表公開信回應稱：4000多萬成員相互幫助的前提是成員之間相互信任。因此，相互寶必須設立加入、審核、監督的機制來保護這份信任，讓計劃健康、可持續地運營。

值得注意的是，相互寶設立的審核及監督機制是在用戶需要去申請互助的時候發揮效用的，在“加入簽約”這一步驟中并沒有相應的審核機制。也就是說，即使一個人在相互寶分攤了兩年的金額，如果在前期沒有對健康告知所列出的條款進行確認，后期也無法提交相關證明，按照規則也無法滿足申請互助條件。

其次，關于備受質疑的分攤金額的上漲，天風證券(5.910,-0.10,-1.66%)研究報告顯示，上升原因主要在于，其一，參與分攤人數的增長趨勢出現停滯后人均分攤自然增長(賠付流程及信息公式具有一定滯后性);其二，逆向選擇風險開始出現。由于互助計劃前端審核寬松，因此無法選擇其他保險的健康異常人群有較大概率加入相互寶，繼而導致整體出險率增加、分攤金額上升，而分攤金額上升則導致更多健康人群選擇退出計劃，形成惡性循環。

其實，早在2018年，就有業內人士分析稱，“早期分攤很少，用戶發展得很快。當用戶群體達到一定的規模，分攤金額上升，分攤頻率增多的時候是對平臺最大的考驗。”

螞蟻看上的是萬億保險市場

在輿論上飽受質疑，在監管上被劃歸為非法商業保險活動，相互寶到底圖什么?

在螞蟻集團招股書中提到，考慮到相互寶并非受適用法律法規監管的、規范的保險產品，其運營主體也并非保險業持牌機構，如因各種原因相互寶無法滿足合規性要求，不適合上市公司繼續經營，螞蟻集團將剝離相互寶業務，采取各種措施自行或促使第三方承接相互寶。

相互寶的風險，螞蟻集團早就考慮到了，但這不僅是一種金融創新，同時也對螞蟻的整體業務有著十分重要的作用。

招股書顯示，螞蟻集團有兩大業務板塊：數字支付及生活服務和數字金融科技平臺。其中，金融科技業務共分為三個主要領域：微貸科技平臺，理財科技平臺和保險科技平臺。

2020年上半年，保險科技平臺的營收占比僅為8.42%。在截至2020年上半年止12個月，保險科技平臺促成的保費及分攤金額為518億元。其中包括：保險產品和互助項目;向保險合作伙伴提供服務;技術服務。截至目前，相互寶共募集互助金123.85億元。

相互寶采用的模式，除去用于救助的互助金之外，每年收取8%的管理費。截至目前，相互寶募集的123.85億元資金，約收取了9.9億元的管理費。而管理費主要用于案件調查審核、產品運營、技術投入等。

自保叔表示，“對于相互寶來說，對申請互助的人進行一個深度核查，正常的費用要3000-4000元，目前申請互助成功的超過8萬例，如果加上對拒賠案件的審核成本，審核費用預估5億元都不為過。”

可見，相互寶賺不了錢，在現階段，其在螞蟻集團業務體系中的最大作用還是引流。有業內人士也分析道，“相互寶并不存在所謂的資金池問題，目前只是為保險導流而己。”螞蟻集團的招股書也提到，相互寶提高了消費者的保險意識和購買健康保險產品的意愿，增強了消費者使用保險業務的需求，許多相互寶的會員也購買了“好醫保”健康險產品。

做相互寶的這幾年，螞蟻集團的保險業務也不出意外地有了大幅度的增長。

根據螞蟻集團招股書，2019年度，保險科技平臺收入同比增長107.45%至89.47億元;2020年上半年，保險科技平臺收入同比增長47.26%至61.04億元，增長原因在于促成的保費及分攤金額增長所致，主要來自于壽險和健康險產品規模的快速增長。相應的，保險科技平臺促成的保費及分攤金額在2019年也有了一個較大的提升，截至2019年12月底，這一數據同比增長158.62%。

引流的背后，螞蟻集團瞄準的是保險行業。

從一開始，螞蟻集團想要做的也是一個保險兜底的相互保險產品。2018年10月，相互寶的前身“相互保”上線，由螞蟻保險和信美相互聯合推出。天眼查信息顯示，信美相互是國內首家成立的相互人壽保險組織，背后的最大股東仍然是螞蟻集團。“相互保”上線一個月左右，加入人數超過兩千萬。

但問題也隨之而來，2018年11月，“相互保”上線不到兩個月，信美相互遭到了監管部門的約談，稱其涉嫌存在未按照規定使用經備案的保險條款和費率、銷售過程中存在誤導性宣傳、信息披露不充分等問題。

緊接著，信美相互發布公開信稱，退出“相互保”。而螞蟻金服也在微博發文表示，“相互保”升級為“相互寶”，轉型為一款基于互聯網的互助計劃。這也意味著相互寶失去了牌照“庇佑”。

值得注意的是，相互保險和網絡互助并不一樣。相互保險實質上仍然是一種保險活動，是保險的一種表現形式，典型的商業行為。而網絡互助并不屬于保險行為，沒有保險兜底，更不受《保險法》保護。

“網絡互助就是原生態的保險，他們的終極目標是成為相互保險主體公司。”上述業內人士分析稱。

“窮人”的保險?

雖然相互寶不是商業保險，但是相互寶產生的拒賠問題，卻指向了保險行業長期以來無法解決的問題——逆向選擇。

公開資料顯示，所謂逆向選擇，是指信息不對稱的前提下，高風險群體更愿意購買保險，使保險人的賠付額上升，保險人不得不提高保費，而較高的保費又阻礙了低風險投保人購買保險，使得保險人的風險進一步增加，不得不進一步提高保費，從而形成高風險群體對低風險群體的擠出后果。

雖然銀保監會及《保險法》明確規定保險人以及保險代理人等中介在銷售保險時一定要詢問過往病史以及其他個人情況，且投保保險人必須要進行如實告知。

但是在保險經濟學中，逆向選擇的第一個基本假設為“個體可以準確評估自身風險”。但事實上，由于個體的風險評估方式與保險公司(或保險精算師)的風險評估方式存在巨大差異，導致雙方的風險評估結果也存在巨大差異。

正是如此，理賠糾紛一直都是困擾保險行業的存在。根據經濟觀察網的相關報道，中國銀保監會消費者權益保護局公布的數據顯示，2019年涉及人身保險公司投訴中，理賠糾紛占人身保險公司投訴總量的20.6%。另據2019年約1.6萬份涉及保險理賠的裁判文書統計，通過訴訟解決糾紛的案件中，法院全部或部分支持的僅占38%，撤回起訴占21.7%，大部分用戶難以順利獲得賠償。

也有業內人士表示“也正是因為客戶和保險公司之間有信息差，所以才會有保險經紀人的存在。”

相互寶的低門檻卻在一定程度上放大了“個體可以準確評估自身風險”的問題。

對于傳統的商業保險來說，由于層層審核程序使得參保率并不高。據國家醫保局數據顯示，截至2019年底，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。但與此同時，商業健康險的滲透率不足10%，這之間存在巨大的健康保障需求。

相互寶的低門檻吸引了原先并不滿足加入保險的人群加入其中，比如經濟條件上無法滿足的，比如無法充分理解健康告知要求的人，比如健康異常人群，從而加大了逆向選擇風險。從網絡互助的用戶畫像可見一斑，不少中低收入群體成為了網絡互助的主要受眾，他們寄希望于相互寶能夠給自己一份實惠易得的保障。

2020年5月7日，螞蟻集團研究院發布全國首份《網絡互助行業白皮書》，白皮書中指出了網絡互助成員群體畫像：79.5%的參與者年收入在10萬元以下;36.95%的參與者自述年收入在5萬元以下;72%的參與者分布在三線及以下城市;68%的受訪者沒有商業保險。

在網絡互助的后期審核中，由于不符合加入條件而遭到拒賠的比例很高。自保叔表示，“各種互助類的理賠，在理賠審查的時候，陽性率高達30-40%，也就是說申請互助的時候，不符合加入互助健康告知條件的至少30-40%。

理賠糾紛背后的原因也大多指向“被忽略的健康告知”。自保叔表示，“保險行業在國內經過二三十年的發展，很多消費者直到今天都不了解健康告知的重要性，甚至不知道有這個限制，到底是保險行業的問題還是相互寶的問題?”

這個問題或許一時間難以解決，但是對于普通消費者來說，該如何選擇?

自保叔表示：“相互寶的紅利期大約在5-10年，本質上現收現付，年輕人一旦減少，很難繼續維持。因為分攤金額一旦接近甚至超過一年期的商業重疾險時，就沒有必要繼續下去了。而低收入家庭，夫妻倆一年收入不到五萬元的，在符合健康告知的情況下，我們并不建議買重疾險，可以用百萬醫療加相互寶或者美團互助給自己提供保障。”【責任編輯/周末】

*文中曉曉、小城皆為化名

來源：燃財經

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